Авторизація

» » » Підстави для відмови у виплатах за договором медичного страхування

Підстави для відмови у виплатах за договором медичного страхування

Прагнучи забезпечити належний догляд, потенційні пацієнти укладають договори добровільного медичного страхування. Однак отримати від страхових компаній плату за лікування важко навіть через суд.
Основні правила
Загальна декларація прав людини визначає право на медичний догляд, необхідний для підтримання здоров’я. Міжнародний пакт про економічні, соціальні та культурні права покладає на держави, що його ратифікували, обов’язок створення умов, які б забезпечували всім медичну допомогу й догляд у разі хвороби. Саме тому держава забезпечує можливості для укладення договору добровільного медичного страхування та страхування життя.
Відповідно до ст.979 Цивільного кодексу «за договором страхування одна сторона (страховик) зобов’язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору». Проте на практиці трапляються випадки невиконання зобов’язань страховика за договором страхування, що найчастіше призводить до невиплати відшкодування.
Кодекс і закон «Про страхування» від 7.03.96 №85/96-ВР визначають обов’язки страхувальника за договором добровільного страхування. Однак законодавчий перелік не є вичерпним, тому договір може встановлювати додаткові обов’язки. Верховний Суд України в узагальненніпрактики розгляду цивільних справ, що виникають із договорів страхування, зазначив: первинним у взаємовідносинах сторін є договір, якщо в ньому міститься посилання на правила страхування, вони є обов’язковими для обох сторін. Якщо ж цього в договорі немає, то суд не може посилатися на правила страхування, а має віддати перевагу договору. Тому при укладенні договору страхування страхувальникам потрібно звертати увагу на можливість застосування локальних правил у разі виникнення спору та наявність додаткових обов’язків сторін у правилах, якщо вони підлягають застосуванню.
Так, у рішенні від 27.05.2014 Святошинський районний суд м.Києва відмовив у задоволенню позову про виплату страхового відшкодування, посилаючись на порушення умов страхування, які є невід’ємною частиною укладеного сторонами договору страхування у формі страхового полісу. Позивач не повідомив страховика про настання страхового випадку протягом 24 год. з моменту його настання та не погодив усіх своїх дій зі страховиком і тим самим не виконав умов договору.
Спочатку гроші
ВСУ зазначив, що момент укладення договору може не збігатися з моментом набранням ним чинності. Якщо договір страхування укладено, але перший платіж не внесено, договір не набрав чинності та страховик не зобов’язаний здійснювати страхову виплату, навіть якщо стався страховий випадок. Так, Малиновський районний суд м.Одеси 15.05.2014 відмовив у задоволенні позову про визнання договору страхування життя недійсним і виплату майнової та моральної шкоди, аргументуючи це тим, що договір страхування набирає чинності з моменту першого страхового платежу страхувальника, якщо іншого не встановлено договором, а сторони дотримали всіх умов і вимог для укладення договору.
ВСУ зазначив, що в разі оплати готівкою страхувальник має отримати розрахунковий документ (квитанцію, касовий чек). У разі оплати в безготівковій формі договір набирає чинності з дати надходження коштів на рахунок страховика, якщо сторони не домовилися про інше в договорі.
Належні докази
Аргументувати свою позицію в суді позивач має, посилаючись на належні й допустимі докази. Так, Апеляційний суд Львівської області 17.05.2016 змінив рішення Золочівського районного суду Львівської області від 18.09.2015 про стягнення зі страхової компанії витрат, пов’язаних із наданням медичної допомоги за договором. Суд установив, що позивач учасно не повідомив страховика про страховий випадок, діяв на свій розсуд без попередньої згоди страховика, своєчасно не надав відомостей та необхідних документів про страховий випадок.
Водночас як виняток суд може задовольнити позов про стягнення страхових виплат, навіть якщо позивач учасно не повідомив страховика про страховий випадок. Наприклад, Шевченківський районний суд м.Львова рішенням від 9.10.2013 позов про стягнення страхового відшкодування задовольнив попри те, що позивач не узгодив зі страховиком питання отримання медичної допомоги. На момент виникнення страхового випадку в позивача був високий артеріальний тиск — 240/120, він був у критичному для життя стані й не мав фізичної можливості попередньо узгоджувати зі страховиком умови надання медичної допомоги.
Попри це, страхувальникам потрібно пам’ятати, що відповідно до закону №85/96-ВР несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних на те причин або створення перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків є підставою для відмови страховика в здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування.
Рішенням від 26.01.2016 Святошинський районний суд м.Києва відмовив у задоволенні позову про стягнення страхового відшкодування, тому що відповідно до додатка до договору добровільного медичного страхування медичний заклад, до якого звернувся позивач, не належить до переліку закладів, передбачених договором. Позивач мав до операційного втручання погодити це питання з відповідачем. Водночас було встановлено: лікар-координатор страхової компанії повідомив позивачу, що витрати компенсують навіть у разі проведення операції в зазначеному медичному закладі.
Здебільшого ж суди відмовляють у задоволенні позовів про виплату страхового відшкодування за договорами добровільного медичного страхування. Таким чином, щоб уникнути невиплати страхового відшкодування, страхувальникам необхідно уважно читати умови договору, а в деяких випадках і правила страхування, встановлені страховиком, та суворо їх дотримуватися при настанні страхового випадку.http://zib.com.ua/
Підстави для відмови у виплатах за договором медичного страхування

Щоб уникнути невиплати страхового відшкодування, суди радять страхувальникам уважно читати правила, встановлені страховиком.

Матеріали за темою



ТОП-10 СК за виплатами ОСЦПВ назвали в МТСБУ

18.10.2017



ВСУ зробив висновок щодо розподілу витрат при ДТП

в„–37 (1335), 30.09—06.10.2017



Про стягнення страхового відшкодування в порядку регресу висловився ВСУ

в„–32-33 (1330-1331), 14.08—31.08.2017



У Великій Британії розробили програму автострахування безпілотників

14.08.2017



Початок перебігу позовної давності при регресі конкретизують

в„–25 (1323), 24.06—30.06.2017



Нацкомфінпослуг склав антирейтинг страховиків

12.01.2017



Лікування після ДТП може врятувати від регресу страхової, - ВСУ

в„–42 (1288), 15.10—21.10.2016



Коли ПДВ включається у вартість відновлювального ремонту авто?

в„–40 (1286), 01.10—07.10.2016



Вартість ремонту більше ціни авто? Суд вказав на нюанс у сплаті страховки

в„–38 (1284), 17.09—23.09.2016



Регресні вимоги страховика не перериває позовної давності, - ВСУ

в„–37 (1283), 10.09—16.09.2016



Уряд виділив 17,1 млрд грн. на соцстрахування

26.08.2016



Затверджено порядок обслуговування коштів фондів загальнообов’язкового держстрахування

25.08.2016



Страхові компанії не поспішають компенсувати витрати своїх колег. Пеня їм не загрожує

в„–22 (1268), 28.05—03.06.2016



Нацкомфінпослуг опублікувала антирейтинг страхових компаній

05.04.2016



В Україні хочуть замінити Закон про страхування - проект прийнято за основу

31.03.2016



Для страхування авто хочуть ввести електронний поліс

в„–10 (1256), 05.03—11.03.2016



Уряд врегулював питання обов'язкового держстрахування

24.02.2016



За порушення при страхуванні юристів у Великобританії заплатять 19 млн фунтів

в„–7 (1253), 13.02—19.02.2016



Нацкомфінпослуг роз'яснює питання оскарження своїх рішень

10.02.2016



НААУ відповідає на питання щодо страхування профвідповідальності адвоката

22.01.2016


Завантажити більше публікацій
Коментарі
До статті поки що не залишили жодного коментаря. Напишіть свій —

[url=http://zib.com.ua/ua/comments/131476.html]Читати всi




[url=http://zib.com.ua/ua/print/131476.html]
[url=#][/url]

Долучайтесь до нас у Facebook, читайте наш канал у Telegram та отримуйте новини прямо у ваш смартфон

ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:
Залишити коментар
Новини
  • Останні
  • Перегляди
  • Коментарі
Календар публікацій
«    Вересень 2018    »
ПнВтСрЧтПтСбНд
 12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930